何为CHS-DRG?一文读懂DRG为医保支付带来的巨大变革

导读:
① DRG支付作为一种更科学、更精细的医保支付模式,能够帮助医院在进行费用管理的同时,兼顾临床发展;
② 在国家版本的DRG分组下,各省市完善形成自己的特色分组;
③ DRG付费改革可能影响未来商业保险产品模式,为商业医疗险公司带来新的机遇。

2019年10月23日,国家医保局发布了《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》[1],标志着我国在DRG付费方面正式开始落实工作。

DRG是医保基金管理和临床需求平衡的选择

10月12日在医保局召开的DRG研讨会上,国家医保局专委会成员之一的北京市医保中心副主任郑杰提前透露了这套分组方案的相关内容[2]

郑杰介绍,医保支付方式有按照项目付费、总额付费、DRG支付等形式。按项目付费有可能诱导医疗资源浪费,而在总额预付模式下,医院会趋于接收更简单、更轻微的患者,达到压缩成本的目的。相较这两种简单粗暴的模式,DRG支付作为一种更科学、更精细的医保支付模式,能够帮助医院在进行费用管理的同时,兼顾临床发展。

此次出台的具有我国特色的DRG版本,被称为CHS-DRG,是国家医保局参考 “四大家族(C-DRG、BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG)”形成的权威DRG分组方案,具有融合兼容、覆盖最全、编码统一、临床平衡、数据保证等特点。CHS-DRG的制定,标志着我国DRG付费国家试点顶层设计的完成,是DRG版本从分散走向统一,从无序走向规范的重要一步。

考虑到我国各省市之间气候、地域差别大,疾病谱并不完全一样,经济发展水平也制约着医保限额,如何用一套DRG支付应用至全国呢?想要了解这个问题,先要明白CHS-DRG是如何对疾病进行分类的。

CHS-DRG通过三个步骤完成疾病分组。

第一步:按照ICD-10诊断分出26个大组;

第二步:细分手术类、操作类、药物治疗;

第三步:细分年龄、合并症和并发症、严重合并症和并发症。

CHS-DRG采取分级目录管理模式,也就是国家医保ADRG(Adjacent-DRG)由前两步确定,即国家一级目录,一级目录可衍生376组,也代表了临床经验。根据第三步的逻辑,各个省市由一级目录ADRG发展出自己的二级目录,能够兼顾各省市发展不均衡、疾病谱不一的问题,制定一个能够更贴近实际的DRG版本,应用于各个地区的医保支付系统。

DRG如何对医疗费用定价产生影响?

郑杰以胃肠出血为例解释了DRG对医疗费用定价的影响方式。胃肠出血在ADRG的编码是GS1,假设其在某市的编码是GS11-GS15,该疾病的次均费用是16347元,检验这个组分得是否正确,主要靠医疗费用数据验证,即同一个病组,它所包含的病历费用的差异程度,即使用组内差异系数(CV)测算。CV值表示这一个疾病所涵盖的病例费用或者成本的差异程度,CV值越小,越趋于集中,病历集中越好;CV值越大,越离散,病历集中性越差。国家医保局以CV值作为衡量标准,建立一个统一的、标准的评估。国际上CV值一般不大于1,国内以北京为例,CV值不大于0.7。

再向下细分,主要是看并发症和伴随症的区别以及严重程度,即CC、MCC、MC。临床一般是根据统计学结果划分病案严重与否,例如胃肠出血,先找出去年胃肠出血诊断之下的并发症,按照费用高低,由高到低排序,前面33.3%为严重,66.6%为一般,保证DRG分组的严密性,对应更精准的医保支付。

DRG支付优势明显

郑杰相信,DRG是一个改变中国医疗市场管理格局和理念的措施,将会使医院临床与医院管理平稳融合。他认为总额预付的机制很被动,医保局和医院是站在对立面的。以北京为例,每年分总额预付指标给医院的时候,医院客观上成本增加,但医保基金额度总是有限的,怎么办?DRG出现后,问题变成了可解的。“医院和医保局之间从对立变成同心同向,DRG能帮助医院证明这是合理医疗,医保局就愿意考虑这部分的预算。”郑杰说。更重要的是,DRG的出现不是为了压缩医院费用,而是直面现状,使付费更加合理。DRG创造了一个临床监管的平台,主动地控制和压缩成本,而医保基金并不损失。

作为30个DRG付费改革试点城市之一的浙江金华,在这方面走在了前列。早在2016年,金华医保“病组点数法”(DRG付费的方式之一)付费改革在市区7家主要医院启动实施,经过近3年努力,医保从数量付费向质量付费转变,实现参保群众、医疗机构、医保基金三方共赢。从目前情况看,均次住院费用下降明显,群众自费自负医疗费用同步下降,医疗机构精准控费能力也大幅提升。2017医保年度市区医保基金实际支出增长率6.53%,与改革前三年平均14%的增长率相比有大幅下降,医保基金支付能力达18.7个月,处于安全运行区间[3]

DRG或为商保公司带来新的契机

睦集科技作为国内DRG方面深度学习的保险科技公司之一,对DRG可能为国内商业保险带来的影响进行了研究和思考。在荷兰,两家医疗保险公司和一家医院(Bernhoven)正在合作改善医疗质量并降低医疗成本[4],DRG支付便是他们的手段之一,通过医院与保险公司之间的合作创新,以摆脱按服务付费产生的浪费、滥用和欺诈(FWA)。该项目结果表明,使用DRG支付可以以更少的医疗消耗为患者提供更合理的治疗。对于商业保险公司来说,DRG既可以作为产品设计规则的可靠依据,又可以作为风险控制的重要抓手。对保险公司而言,按DRG支付的保险产品,无论是向医院还是向被保险人结算,都可以有效转移损失强度风险,是风险水平仅与损失发生率相关,使医疗成本不确定性得到有效控制。对于风险管理而言,DRG组可以有效提高组内案件同质性,对其中可能存在欺诈、浪费和滥用的案件进行有效的质疑和识别,进而减少不必要的赔付发生。同样的,DRG配合医疗机构结算,可以有效提升医疗机构在控制损失和医疗成本中的积极性,实现损失处置人和风险承担者的统一。另外,在医疗险快速理赔方面,由于DRG费用标准化且一口价,保险公司在确定客户诊疗分组情况后即可理赔,被保险人的消费体验可以得到很大程度的提升。最后,DRG作为通识性标准,可以在保险业内形成一致性意见,共同与医疗机构进行沟通,有效解决国内保险公司医疗决策参与度低,面向医疗机构话语权弱的问题,于事前实现有效的风险管理。

参考

  1. 国家医保局,《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发﹝2019﹞36号) http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/10/24/art_14_1874.html
  2. 罗美,《详解国家医保局将出台的NHS-DRG的背景,及30个试点城市工作如何推进?》DRG变量 https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIwNjM0MDA3MQ==&mid=2247484350&idx=1&sn=ef3d4fea41b5d45225add246d8c5e37b&source=41#wechat_redirect
  3. 章馨予,《推进“病组点数法”付费改革 金华DRG付费国家试点》,浙江在线 http://cs.zjol.com.cn/zjbd/jh16510/201905/t20190521_10165294.shtml
  4. Nicoline van Leersum, Peter Bennemeer, Marcel Otten, Sander Visser, Ab Klink, Jan A.M. Kremer,Cure for increasing health care costs: The Bernhoven case as driver of new standards of appropriate care,Health Policy,Volume 123, Issue 3,2019,Pages 306-311,ISSN 0168-8510

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