DIP分值付费技术规范最“详细”解析

2020年,《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》)一经发布便受到了各方热切的关注,这对于我国未来医保改革方向有着重要的指导意义 。《意见》中提到要持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革,在国家医疗保障局指导下,首都医科大学国家医疗保障研究院(以下简称“医保研究院”)一直致力于基于大数据的病种(Big Data Diagnosis-Intervention Packet,DIP)分值付费技术的相关研究。

在第四届中国DRG收付费大会上,医保研究院副院长应亚珍在主论坛上就《基于大数据的病种(DIP)分值付费基本特征》专题内容进行了解说。

01

DIP的研究背景

(一)医保改革的顶层设计

在2020年2月25日发布的《意见》中明确了医保制度改革的指导思想、基本原则和改革发展目标,提出了“1+4+2″的改革框架。

建立管用高效的医保支付机制,到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全国范围内普遍采用适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。

(二)创新支付方式的可行性
1.政策环境方面

《意见》明确持续推进医保支付方式改革,大力推进大数据的应用

2.管理需求方面

推进支付方式改革的着力点在于为参保人提供合理、质优的医疗机构服务,增强群众对健康服务的获得感、幸福感、安全感。医疗机构可以通过优化管理获益,医疗、医保管理“相向而行”

3.技术条件方面

借助于医疗临床路径逐步推进包括:一、HIS和电子病历等在内的临床业务系统、编码系统逐步规范统一;二、人财物(HRP)等医院管理系统逐步建设,基础数据质量逐步改善;三、医保部门对于基金预算管理、支付标准、结算监管等一整套思路和路径越来越清晰等

4.实践经验

广州(2018)、淮安(2003)、厦门(2016)等地市已先后探索住院费用按病种分值付费工作,积累了实践经验

5.专业队伍

业务能力强、管理水平高的经办队伍,熟悉医保政策、了解医保管理目标的专家支持队伍,包括理论研究、政策研究,以及医院临床、医务、病案、收费、医保、统计信息等方面的专业人员

种种迹象表明,目前中国已经具备了催生新支付方式的环境与条件!

02

DIP的基本特征

(一)DIP的理念

DIP分值付费是一个可选项,更是一个优选项

(二)DIP的技术特征

5个“一”路径

√一套数据信息库

√一个国家病种组合目录库(主目录、辅助目录)

√一套分值付费标准(病种分值、付费标准)

√一套监管考核评价体系

√一支专家队伍

03

DIP分值付费技术规范

意义:是对DIP分值付费实施条件、实施步骤、实施方案等方面制定的一整套准则和标准

(一)概述

1.DIP的定义

基于大数据的病种组合(DIP)是利用大数据优势所建立的完整管理体系

2.DIP的作用机制

基于DIP的分值付费通过组别定位及付费标准建立了统一的标准体系及资源配置模式,以增进管理的透明度与公平性,使政府、医保、医院各方在统一标准框架下建立沟通渠道,以有效合作取代互相博弈

3.总体原则

√顶层设计,统筹联动

√数据驱动,标准先行

√.尊重客观,科学测算

√公开透明,全程监管

√供需平衡,多方共赢

4.应用基础

DIP分值付费应用体系,基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论,通过真实的海量病案数据,发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系,提取数据特征进行组合,并将区域内每一病种疾病与治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值进行比对,形成DIP分值,集聚为DIP目录库

5.适用范围

DIP分值付费主要适用于住院医疗费用结算,精神类、康复类及护理类等住院时间较长的病例不宜纳入。DIP的适应性及可扩展性可探索应用于门诊付费标准的建立和医疗机构的收费标准改革

(二)实施条件和数据准备

(三)DIP主目录与辅助目录的策略与方法

(四)病种分值形成

疾病越严重、难度越大、消耗越多,导致资源消耗程度越高,分值越高

计算公式:RWi=mi/M

mi:指定DIP下第j类分型病例的平均住院费用

M:全部病例平均住院费用

(若mi采用前三年数据时,历年比例可按照1:2:7测算)

(五)分值付费的标准测算

我们清楚了预算与结算,它们单价的标准测算。那究竟是如何测算呢?一起看看流程图:

△预算单价测算流程图

△预算单价测算流程图

(六)付费结算细则制定与实施

1.制定的意义

是医保部门与定点医疗机构之间的结算方式

2.病组支付标准计算方法

病组支付标准=DIP分值×结算单价

3.医保支付费用计算方法

医保支付费用=∑{(参保人员住院所属DIP组的病组支付标准-自费费用-特定自付费用-起付线)×医保报销比例}-∑建议扣减费用

4.支付的调整

(1)专家评议机制;(2)病案质量指数的应用;(3)医疗质量评分应用

5.结算期限的制定

(七)监管考核与评价

1.考核主体
医保局和医保经办机构

2.考核对象

DIP分值付费试点的定点医疗机构

3.考核指标体系的建立

组织管理和制度建设、基线调查、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制和患者满意度等

4.考核周期

初期按月;稳定期按季度或者年度

5.确定激励机制

制定相应的绩效分配方法

具体考核方案确定了,如何进行监测?

医保研究院副院长应亚珍表示,在《DIP分值付费技术规范》中已经给出了答案。从病案首页质量和日常诊疗行为的监测、付费标准合理性的监测、常规运行指标的监测三个方面进行常规监测,并且还要进行周期性的评价,根据各地方的条件可每半年或一年比照基线调查数据进行一次。

总结全文内容,DIP的优势是?

1.病种组合技术的优势: 适应临床的复杂多样;病例入组率高;疾病组内差异度小;组别高套发现机制完善;监管更加精准便于推广实施

2.比较优势:组别的细化,更加真实、透明、直观。易于对比考核、精准管理。相比按项目付费,具有以按病种来衡量诊疗绩效的优势。

以上内容整理自中国DRG收付费大会直播内容,仅供交流学习,版权归原作者所有,如有侵权,请联系删除,谢谢!

发表评论

您的电子邮箱地址不会被公开。